FECHA: Abril 14 de 2008.
RESIDENTES:
Diana Isabel Corrales Mesa (Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Elizabeth Echeverri González (Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Ortodoncista tratante: Dra. Diana María Barbosa Liz.
Cirujano maxilofacial tratante: Dr. José N. Radi Londoño.
ASESORES:
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo del Pozo, Ortodoncista
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Lizeth Murillo, Sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: Itagüí (Antioquia)
EDAD: 22 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Ninguna
OCUPACIÓN: Oficios varios
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller.
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Febrero de 2006): “Vengo para tratamiento de ortodoncia porque tengo la mordida cruzada, los dientes torcidos y montados, no veo casi problema de la cumbamba”. En la actualidad se encuentra en la última fase ortodóncica previa a la cirugía ortognática.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Paciente que hace dos años consulta con el fin de iniciar tratamiento ortodóncico por motivación de tipo estético ya que observaba sus dientes muy apiñados. En aquel entonces la ortodoncista tratante diagnostica en el paciente una maloclusión esquelética clase III en tamaño por prognatismo mandibular y clase I en posición con mordida abierta esquelética por hiperdivergencia de bases óseas, incisivos superiores proinclinados e inferiores retroinclinados, razón por la cual le explica que su tratamiento es complejo y requiere un enfoque ortodóncico-quirúrgico; se inicia ortodoncia bimaxilar sin extracciones con objetivos encaminados a una intervención quirúrgica monomaxilar (solo mandíbula) pero en el transcurso del tratamiento debido principalmente al desnivel del plano oclusal superior se decide que lo más conveniente es continuar la ortodoncia con objetivos encaminados a una cirugía bimaxilar. El paciente actualmente se encuentra satisfecho con el enfoque terapéutico, desde el punto de vista funcional el paciente manifiesta que luego de iniciar el tratamiento ha percibido cierta alteración durante la masticación asociada a su maloclusión pero no lo considera relevante ya que sabe que esto mejorará con la cirugía.
4. ANTECEDENTES MEDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-)
Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (-)
Traumáticos: (-)
Hospitalarios:(-)
Farmacológicos:(+)
Alérgicos: (+)
Respiratorios: (+)
Otros: (-)
Observaciones:
Paciente asmático desde los 5 años controlado esporádicamente con Salbutamol (inhalador).
Rinitis alérgica no controlada (frío, polvo)
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo regularmente, cepillado 3 veces al día y no usa la seda dental diariamente. Le han realizado procedimientos de promoción y prevención, exodoncia del 47 (hace más o menos 8 años) y posteriormente de terceros molares (octubre/2007); cuando se hizo la exodoncia del 47 se presentó como complicación fractura de la aguja y permanencia de la misma al interior de los tejidos blandos al momento de la anestesia para lo cual permaneció inmovilizado algunas horas en el hospital a la espera de un cirujano quien llevó a cabo la extracción de la aguja fracturada y del 47 (el paciente cree –no recuerda con exactitud- que la exodoncia de esta pieza se decidió por mala integridad). El paciente se encuentra en tratamiento activo de ortodoncia desde hace 26 meses; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas con tubos en 16, 26, 37 y 46, tubos de adhesión directa en 17, 27 y 36, y brackets prescripción tipo Roth en las demás piezas. La terapéutica instaurada en el paciente consistió en el mejoramiento del apiñamiento mediante la utilización de arcos de alineación y nivelación, descompensación dental en arco inferior y en la actualidad se están haciendo los últimos detalles de coordinación previos a la intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Padre: asmático
No reporta antecedentes familiares de maloclusión
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es el menor de ocho hijos. Vive con sus padres y seis hermanos, en casa propia, estrato 3. Tiene acceso a todos los servicios públicos. El paciente es bachiller, y actualmente labora dos días a la semana en un edificio en el centro de la ciudad desempeñándose en oficios generales; manifiesta querer realizar estudios superiores pero dificultades económicas y la espera de la cirugía han sido impedimento para ello. El sustento del hogar está a cargo de seis hermanos (todos trabajan), pero los gastos de su tratamiento incluyendo los de la cirugía son asumidos solo por una hermana quien se desempeña como contadora.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel morena, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente. Presenta leve descenso del hombro izquierdo.
Talla: 1,73 mts. Peso: 57 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 74.03% indica cráneo dolicocefálico
Índice facial: 118.1% indica rostro leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical izquierdo.
Orejas: tamaño grande proyectadas en pantalla (más la izquierda): ángulo cefaloconchal aumentado. Inserción en tercio medio, presenta oreja izquierda levemente descendida. El pliegue de antihelio esta mal definido en ambas y el tubérculo de Darwin más prominente en la oreja izquierda.
Ojos: ovalados, el derecho se observa más expresivo (grande) que el izquierdo, no se observa exposición de escleras, y posee protrusión de grasa periorbitaria inferior. Presenta ptosis palpebral leve del ojo izquierdo y blefaritis en ambos ojos.
Plano bipupilar: descendido a la izquierda.
Nariz: tamaño mediano, puente normal, tabique desviado, punta bien definida, narinas simétricas. Presenta base de la nariz descendida a la izquierda. Presenta surcos nasogenianos marcados.
Evaluación extranasal
Piel gruesa.
Dorso de amplitud normal.
Laterorinia grado I, rama larga izquierda.
Leve pseudogiba osteocartilaginosa.
Punta nasal bien definida, buena proyección y rotación de la nariz.
Base nasal amplia.
Evaluación intranasal
Mucosa nasal pálida
Desviación marcada de tabique a la derecha.
Hipertrofia de cornetes inferiores, siendo mayor la hipertrofia del derecho.
Desviación septal tipo cresta basal hacia el lado izquierdo, no contactante.
Labios: consistencia normal y coloración pálida por resequedad; labios gruesos, línea bermellón y arco de cupido bien definido. Labio superior mide 11mm. e inferior 13mm; eversión del labio inferior con exposición de 2mm de mucosa húmeda. Plano bicomisural desnivelado, descendido en el lado izquierdo. Distancia interlabial en reposo: 4mm.
Maxilar: plano oclusal descendido a la izquierda aproximadamente 4mm.
Exposición de incisivos en reposo: 3.5mm superior y 1mm inferior.
Sonrisa: línea de sonrisa gingival, expone 100% de incisivos a caninos superiores, sonrisa asimétrica por desnivel en el plano oclusal exponiendo mayor cantidad de encía en el lado izquierdo especialmente en la región posterior. Exposición de tejido gingival:
| 17-16-15-14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24-25-26-27 |
| 3mm | 1mm | 3mm | 3.5mm | 4mm | 5mm | 4mm | 6mm |
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: Amplio en sentido transversal y vertical, con marcada hipertonicidad de sus músculos aun en estado de reposo. Presenta lóbulo derecho más expresivo lo que da la idea de una desviación del mismo al lado derecho.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Nariz: perfil nasal levemente convexo.
Ángulo nasolabial: obtuso.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: leve incompetencia, distancia interlabial en reposo: 4mm. Proquelia inferior.
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: hipoplásica
Región infraorbitaria: hipoplásica.
Surco mentolabial: superficial.
Distancia mentón cuello: 36mm
Ángulo mandibular: Hipergonia y exceso vertical evidente.
Grado de lipodistrofia: I
C. ANÁLISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio oral.
Fonación: normal.
Deglución: somática.
Masticación: bilateral con predominio izquierdo.
Hábitos: apretamiento nocturno.
Musculatura perioral: músculo de la borla del mentón hipertónico en todo momento.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. EXAMEN DE ATM
Apertura máxima: 58mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al inicio de la apertura recuperando el centro
al final de esta, al inicio del cierre presenta desviación a la izquierda, luego a la derecha y recupera el
centro al final.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa, en función se percibe mayor
actividad de los músculos temporales que de los maseteros
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Frenillo lingual adherente que no interfiere con la fonación.
Lengua saburral.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca, glándulas salivales y resto de estructuras normales.
Amigdalas grado I.
Mallampati grado III.
Úvula grado III.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Pigmentación melánica generalizada en encía insertada.
Biotipo periodontal: promedio superior e inferior.
Banda amplia de encía insertada.
Presencia de placa blanda en tercio cervical y lingual de molares inferiores, y vestibular de molares superiores.
Placa dura en poca cantidad en anteroinferiores.
Sondaje promedio de 1-2mm,sangrado ausente.
D. TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria:
X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X X 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Extraídos (X)
Sellantes: oclusal de molares.
Presenta manchas blancas generalizadas.
Presenta desgastes leve en incisal de anteroinferiores.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: asimetría transversal y anteroposterior.
Ligero colapso a nivel de premolares del lado derecho.
Hemiarco derecho más estrecho transversalmente que el izquierdo.
En sentido vertical se observa todo el hemiarco izquierdo más descendido (de 21 a 27) que el derecho lo que produce un marcado desnivel del plano oclusal.
Distancia intercanina: 35.2mm.
Distancia intermolar: 44.9mm.
Rotaciones: 17MP, 16MV, 26MP, 27MP.
Inclinaciones: 17V, 16V, 15P, 14P, 27V.
Ausencia de diastemas
Descenso de cúspides palatinas: 17, 16 y 27.
Desnivel de rebordes marginales: 17 – 16, 16 – 15, 15 – 14, 24 – 25, 25 – 26, 26 – 27.
Desnivel de bordes incisales de 11 y 21
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: Asimetría transversal y anteroposteriormente.
Hemiarco derecho más estrecho transversalmente que el izquierdo
Distancia intercanina: 26.9mm.
Distancia intermolar: 41.7mm.
Rotaciones: 46MV.
Inclinaciones: 46L.
Ausencia de diastemas
Desnivel de rebordes marginales: 37 - 36, 36 – 35, 35 – 34, 45 – 46.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior desviada 3mm. a la derecha.
Línea media dental inferior desviada 0.5mm. a la izquierda.
Mordida cruzada posterior izquierda de 26 a 23 y mordida borde a borde entre 27/37.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): 0mm. (21/31-41), 1mm (11/42), 2mm (12/43) y -2mm (22/32).
Lado derecho: Relación dental diente a diente, molar clase III a 6.5mm de clase I y canina clase III a 5mm de clase I.
Lado izquierdo: Relación dental diente a dos dientes, molar clase III a 1mm de clase I y canina clase II a 2mm de clase I.
PLANO VERTICAL
Overbite: 0mm. (21/31-41 y 11/42); -1mm. (22/32); -0.5 (12/43)
Curva de Spee: Plana a ambos lados
Mordida abierta a nivel de: 13-12/44-43 y de 22-23-24/32-33-34.
C. OCLUSIÓN DINÁMICA
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contacto entre 26/37, lado balance 15/46
Lateralidad derecha: lado trabajo contacto entre 13/44, lado balance 24/35 y 26/37
Máxima protrusiva 6mm (entre 21/31) asintomática a expensas de 26/37.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño promedio en el maxilar, en la mandíbula indica dientes de tamaño pequeño excepto para caninos y primeros molares que son de tamaño promedio.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 89.49% lo que nos indica un exceso de masa dentaria maxilar total con respecto a los dientes mandibulares de 1.7 mm.
BOLTON ANTERIOR: 75.57% lo que nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares de 1 mm.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X X 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: ligeramente desviado a la derecha.
Fosas nasales: se observan obstruidas siendo mayor la obstrucción en la fosa derecha.
Senos maxilares: amplios, el izquierdo se observa con mayor velamiento radiográfico que impide evaluar su neumatización
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: alargados y delgados y relativamente simétricos.
Ramas mandibulares: normales.
Cuerpo mandibular: normal con ángulos goniacos prominentes.
Raíces divergentes: 16-15, 11-21, 44-45.
Raíces convergentes: 15-14, 11-12, 21-22, 23-24, 34-33.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto 41 y 42 que es de 1:1.5
Dilaceraciones apicales: 22D, 37(raíz mesial hacia distal), 44M.
Otras observaciones: la línea media dental superior se observa desviada 3mm a la derecha y la inferior se observa 0.5mm a la izquierda. Remodelado radicular periapical en 41, 42, 31 y 32. La mayoría de las medidas del lado izquierdo se encuentran levemente aumentadas en comparación con el lado derecho, pero considera despreciable la diferencia..
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F. de O. 05/03/08)
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Se observa un leve predominio de la medidas transversales en el lado izquierdo, pero cuantitativamente se considera despreciable, por tanto se puede considerar que el paciente es simétrico transversalmente. El mentón se encuentra centrado respecto a la línea media de referencia, sin embargo el reborde basilar derecho se observa más prominente que el izquierdo. Las dimensiones verticales del lado derecho e izquierdo pueden considerarse simétricas ya que las diferencias son insignificantes, excepto el plano oclusal, el cual se encuentra descendido 3.5mm al lado izquierdo, hecho que se corrobora clínicamente. La línea media dental superior se encuentra desviada 3mm hacia la derecha, mientras que la línea media dental inferior se encuentra desviada 0.5mm hacia la izquierda.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F. de O. 05/03/08)
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: tamaño normal, rotación en sentido antihorario, ángulo SN-Articular aumentando debido a la rotación antihoraria de la base de cráneo anterior.
Maxilar superior: En sentido anteroposterior se encuentra protruído según las medidas del ángulo Lande y la medida del punto A a la perpendicular de FH. En tamaño el maxilar es normal según la medida ENA-ENP. En sentido vertical las medidas de la distancia N-ENA y el ángulo SN-PP se encuentran aumentadas debido a la inclinación antihoraria de SN, razón por la cual se considera una adecuada inclinación del plano palatino considerando su relación con el plano FH.
Mandíbula: Todas las medidas indican un buena Posición anteroposterior respecto a la base de cráneo y la distancia de pogonion a la perpendicular de nasion (se debe tener en cuenta la rotación antihoraria de la base de cráneo anterior que puede estar enmascarando una Posición adelantada de la mandíbula, ya que su mayor inclinación condiciona una disminución en la lectura de los (ángulos). En sentido vertical los ángulos FH-PM, SN-PM y ángulo goniaco se encuentra aumentados significativamente lo que indica una rotación horaria, además se observa un aumento en el ángulo goniaco inferior que lleva a una rotación del cuerpo mandibular abajo y atrás. La rama se encuentra de tamaño normal con respecto a la norma, sin embargo el cuerpo mandibular es grande.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un prognatismo mandibular con un maxilar de tamaño normal y altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III (mesioclusión) indicada por la medida negativa de Wits; el ángulo ANB se encuentra normal, pero esto se explica por la marcada rotación horaria de la mandíbula.
Malar: Los ángulos S-N-O y N-O-A se encuentran disminuidos y la distancia O-Perp Na está aumentada, lo que nos indica un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia del ICI-Me se encuentra aumentada lo cual sugiere una macrogenia vertical por una hiperplasia alveolar inferior. La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior. El retroposicionamiento del Pog con respecto a la perpendicular al FH que pasa por Sn indica la rotación horaria de la mandíbula ubicando el mentón abajo y atrás.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores se encuentran proinclinados respecto a los planos PP, FH y SN, y según la medida al plano A-Pog se encuentran protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Los incisivos inferiores se encuentran retroinclinados con respecto al plano mandibular, y protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. La distancia del incisivo inferior y primer molar inferior al plano mandibular y del incisivo superior by primer molar superior al plano palatal están aumentadas indicando un exceso dentoalveolar vertical a este nivel (hiperplasia dentoalveolar).
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 23º indicando un perfil convexo. La relación Gl-Sn y Sn-Me cuyo resultado es 0.8, se interpreta como un leve aumento del tercio anteroinferior en comparación con el tercio medio. La proporción vertical labio-mentón de 0.4 se interpreta como un leve aumento de la distancia stomion inferior al mentón en comparación con la distancia stomion superior a subnasal. También se encuentra un espesor de tejido blando del mentón dentro del parámetro normal. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 3mm, siendo adecuada. Se observa un ángulo nasolabial obtuso, labio inferior protruído y el surco mentolabial con medida normal influenciada por la proquelia inferior, ya que clínicamente se evidencia que este surco es superficial.
12. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Asma
Rinitis alérgica no controlada
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con predominio oral
Fonación normal
Deglución somática
Masticación bilateral
Músculos mentonianos hipertónicos
FACIAL:
Índice craneal dolicocefálico
Índice facial leptoprosopo
Perfil convexo
Tipo facial divergente posterior
Predominio transversal y vertical izquierdo
Protrusión de la grasa periorbitaria inferior
Blefaritis
Planos bipupilar, bicomisural y oclusal descendidos a la izquierda
Hipoplasia de tercio medio facial
Ángulo nasolabial obtuso
Base nasal ancha
Dorso nasal con pseudogiba osteocartilaginosa
Tercio inferior de cara levemente aumentado
Proquelia y eversión del labio inferior
Mayor expresión del lóbulo derecho del mentón
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de irritantes locales (biopelícula)
Biotipo periodontal promedio superior e inferior
Melanosis racial
TEJIDOS BLANDOS:
Frenillo lingual adherente
Lengua saburral
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 27 dientes permanentes con buena integridad
18, 28, 38, 48 y 47 extraídos
Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos
Incisivos superiores proinclinados
Relaciones molares y caninas de clase III
Sobremordida horizontal de 0mm. (21/31-41), 1mm (11/42), 2mm (12/43) y -2mm (22/32).
Arco superior e inferior asimétricos sagital y transversalmente
Mordida cruzada anterior de 22-23/32-33
Sobremordida vertical de 0mm. (21/31-41 y 11/42); -1mm. (22/32); -0.5 (12/43)
Exceso dentoalveolar vertical a nivel anterior y posterior en ambos arcos
Curva de spee plana a ambos lados
Línea media dentaria inferior desviada 0.5mm a la izquierda y la superior desviada 3mm a la derecha respecto a la facial.
Mordida cruzada posterior izquierda de
ATM:
Apertura máxima 58mm
Desviación hacia la derecha al inicio de la apertura recuperando el centro al final
desviación al inicio del cierre a la izquierda, luego a la derecha y recupera el centro al final.
No hay presencia de ruidos, brincos o dolor
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño debido a un prognatismo mandibular acompañado de una rotación horaria mandíbular lo que conlleva a una altura anteroinferior aumentada y una relación espacial de clase I.
Hipoplasia malar
Pseudomicrogenia horizontal condicionada por la rotación horaria mandibular
Macrogenia vertical
Incisivos superiores proinclinados y protruídos respecto al perfil de los maxilares
Incisivos inferiores protruídos respecto al perfil de los maxilares
Exceso dentoalveolar anteroinferior y anterosuperior
Exceso dentoalveolar posterior superior e inferior
Asimetría vertical a nivel del plano oclusal (descendido al lado izquierdo).
Leve dominancia transversal y vertical del lado izquierdo.
Reborde basilar derecho más prominente que el izquierdo.
